מחולל מרפאה Pro - ד"ר אודי ארגז

פרטי מטופלת וזיהוי

שם משפחה:

שם פרטי:

תעודת זהות:

תאריך לידה:

גיל:

טלפון נייד:

פרטי הריון ומעקב נוכחי

תאריך ביקור:

וסת אחרונה (LMP):

גיל הריון (שבועות.ימים):

תל"מ משוער (EDD):

לחץ דם:

משקל (ק"ג):

אבחנות (ICD-9 / ICD-10 / קליניות)

תלונות וסיבת הפנייה

ממצאי בדיקה גופנית ואולטרסאונד

דיון, סיכום והמלצות להמשך טיפול

נחתם אלקטרונית

היסטוריית ביקורים של המטופלת

לא נבחרה מטופלת או שאין תיעוד קודם.

היסטוריית הריונות קודמים

אין הריונות קודמים מתועדים.

מרשם

שם מטופלת:

תעודת זהות:

תאריך לידה:

גיל:

תאריך מרשם:

℞

הנחיות כלליות למרשם:

לוח מעקב בדיקות וסקר גנטי בהריון

שם מטופלת:

תעודת זהות:

LMP (וסת אחרונה):

שבוע נוכחי:

תל"מ:

פרוטוקול אספירין מניעתי למניעת רעלת הריון (נייר עמדה 18)

מחשבון וניהול סרולוגיית CMV בהריון

תאריך בדיקת דם:

תוצאת CMV IgG:

תוצאת CMV IgM:

אבידיות (Avidity %):

הזן נתונים לחישוב מועד דיקור מי שפיר והמלצה טיפולית.

Medical Certificate - Fit to Fly

Patient Name (English):

Passport / ID Number:

Pregnancy Type:

Departure Flight Date:

Return Flight Date (Optional):

מספר זהות האישה:

1. פרטי היולדת1

שם פרטי:

שם משפחה:

מס' ת"ז:

תאריך הביקור הנוכחי:

2. נתוני ההיריון הנוכחי2

תאריך וסת אחרונה (LMP):

תאריך לידה משוער (EDD):

3. הסיבה הרפואית לשמירת היריון3

שמירת הריון עקב סיכון רפואי לאישה או לעובר הנובע מההיריון

אבחנה רפואית:

פירוט טיפולים וממצאים:

שמירת הריון מתאריך:

ועד תאריך משוער:

4. פרטי הרופא המטפל וחתימה4

שם הרופא:

מס' רישיון:

תאריך:

כתובת ומרפאה:

טלפון ליצירת קשר:

אני מצהיר בזאת כי הנתונים שמסרתי לעיל נכונים ומבוססים על ממצאים רפואיים.

חתימת וחותמת הרופא

רשימת מטופלות (לפי א-ב שם משפחה)

ניהול רופאים רשומים במערכת

➕ הוספת תבנית טקסט חדשה

שייך לתיבת כתיבה:

כותרת התבנית (לתפריט קליק ימני):

תוכן התבנית להדבקה: